Huisartspraktijk Van Willigen

Online inschrijven

U kunt zich zich hieronder aanmelden:

Woont u in Groningen en heeft u nog geen huisarts in Groningen? Dan bent u van harte welkom in onze praktijk! Vult u onderstaand formulier in om zich aan te melden bij Huisartspraktijk Van Willigen.

Het is handig om uw vorige huisarts op de hoogte te brengen van uw inschrijving, zodat wij het dossier kunnen opvragen. U kunt hierbij onze AGB-code doorgeven, namelijk 01010056.

Als u hiermee akkoord bent zullen we u ook aanmelden voor het LSP (Landelijk SchakelPunt), daardoor kunnen bijvoorbeeld de apotheek, de DDG (huisartsen spoeddienst) en het ziekenhuis zien welke medicijnen u gebruikt en of u allergisch bent voor medicatie.

De velden, gemarkeerd met (*) moet u verplicht invullen!

Achternaam: *()**
Voorletter(s): *()**
Roepnaam:
Geslacht:	Man Vrouw
Adres: *()**
Postcode: *()**
Woonplaats: *()**
Telefoonnummer: *()**
E-mailadres: *()**
Geboortedatum: *()**
Geboorteplaats: *()**
BSN: *()** (zie rijbewijs, paspoort of ID-kaart)
Zorgverzekeringsmaatschappij: (zie zorgpas)
Verzekeringsnummer: (zie zorgpas)
Apotheek: (indien je die al hebt gekozen)
Onderwijsinstelling: *()**
Studie(richting): *()**
(Aspirant) lid van een studentenvereniging:
Hiermee verklaar je dat je je wilt laten inschrijven bij huisartsenpraktijk Radesingel: *()**	Ja, ik ga akkoord Nee, ik ben een passant
Uw vorige huisarts:
Plaatsnaam:
Akkoord met aanmelden bij het LSP:	Ja, ik ga akkoord

Eventuele opmerkingen:

Op je e-mailadres krijg je automatisch een kopie van de aanmelding toegezonden. Soms komt deze per ongeluk in de SPAM, Ongewenste mail of Reclame terecht.

Wil je de vorige huisarts vragen om het dossier naar ons te sturen? Dit kan per post of per (beveiligde) email.

Mochten zich er problemen voordoen tijdens het online aanmelden, neem dan telefonisch contact op met de praktijk: 050-3127228.